身份證件類型： □居民身份證  □港澳居民居住證    □港澳居民來往內(nèi)地通行證               □臺灣居民居住證

□臺灣居民來往大陸通行證  □護照（□持中華人民共和國外國人永久居留證） □其他

證件號碼：

國籍/地區(qū)：

民族：

持上海市居住證情況

□是（□上海市居住證 □上海市海外人才居住證 □居住登記憑證）

□否

學生學籍信息

全國學籍號：

上海市學籍號（如無可不填）：

原就讀省市       ?。ㄊ?、自治區(qū)）   市（區(qū)、縣）

就讀小學（全稱）：

原就讀年級：

原就讀班級：

是否畢業(yè)年級：□是 □否

學生戶籍信息

戶籍地址：      ?。ㄊ?、自治區(qū)）   市（區(qū)、縣）      路     弄                號                 室

與戶主關系： □本人□父親□母親   □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

戶籍所屬街/鎮(zhèn)：

戶籍所屬居委/村：

戶籍登記日：   年               月

日

戶口性質(zhì)：□非農(nóng)業(yè)家庭戶口               □農(nóng)業(yè)家庭戶口   □非農(nóng)業(yè)集體戶口                          □農(nóng)業(yè)集體戶口□未落常住戶口    □其他

學生居住地信息

居住地址:            區(qū)               路           弄                     號               室

居住地所屬街/鎮(zhèn)：

居住地所屬居委/村：

學生住房信息

□戶籍地住房 □居住地住房

住房性質(zhì)：□產(chǎn)權房（產(chǎn)證編號：        登記日期：          ）     □動遷安置房

□租用（居?。┕繎{證□公租房           □廉租房 □集體宿舍

□租賃（合同編號：       起租日期：         ）        □其他：

與購房人或承租人關系：□本人 □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

監(jiān)護人信息

姓名：

性別：□男 □女

關系： □父親   □母親   □祖父母/外祖父母  □兄弟姐妹    □其他親屬   □非親屬

身份證件類型：□居民身份證  □港澳居民居住證   □港澳居民來往內(nèi)地通行證  □臺灣居民居住證

□臺灣居民來往大陸通行證  □護照  □其他

證件號碼：

戶籍所在地：        省（市、自治區(qū)）         市（區(qū)、縣）

監(jiān)護人是否持消防員證/消防干部證：□否        □是

居住證情況

持上海市

□是

□上海市居住證

當前有效期：至     年                  月                  日

積分是否達標：□是 □否

□上海市海外人才居住證

居住證編號:

當前有效期：至      年                   月

日

□否