滬府發(fā)〔2015〕57號

上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》的通知

各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。

上海市人民政府

2015年10月22日

上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一條（目的和依據(jù)）

為保障本市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，探索建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市其他基本醫(yī)療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?/p>

（一）具有本市戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”）；

（四）根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局（區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

市財政、衛(wèi)生計生、教育、民政、公安等部門及市紅十字會、市殘聯(lián)等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第四條（登記繳費）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期截止后，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員（新生兒等除外）應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，并設(shè)置3個月等待期，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的個人繳費可以由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。

第五條（資金籌集）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。

參保人員（不含大學(xué)生，下同）個人繳費以外資金，由市（含中央補助資金）、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔(dān)。

重殘人員的參保資金,按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。

第六條（籌資基數(shù)的確定）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。

人均籌資標(biāo)準(zhǔn),按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饌€人繳費部分占總籌資的15%左右，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案,由市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第七條（基金管理）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定,接受財政、審計部門的監(jiān)督。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社?；鹭攧?wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補，需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條（支付管理）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室，下同）的管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第九條（就醫(yī)管理）

參保人員持社會保障卡（或者醫(yī)療保險卡）、上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)，含村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）會同有關(guān)部門另行制定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)，含村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第十條（醫(yī)療保險憑證）

參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保險憑證進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

第十一條（參保人員門診急診醫(yī)療待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負(fù)。

起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元；超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診急診的，支付70%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付60%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付50%。

參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，不計入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第十二條（參保人員住院醫(yī)療待遇）

對參保人員每次住院（含急診觀察室留院觀察）所發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負(fù)。

起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋?0周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）住院的支付90%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付80%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付70%；60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）住院的支付80%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付60%。

第十三條（醫(yī)保待遇的調(diào)整）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第十四條（不予支付的情形）

根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十五條（醫(yī)療費用的記賬和支付）

參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。

第十六條（醫(yī)療費用的結(jié)算方式）

市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第十七條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十八條（大學(xué)生的基本醫(yī)療保險）

大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十九條（幫扶補助）

參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員、以及本辦法所指的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。

參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補助；參保人員中的重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補貼。

上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘聯(lián)會同有關(guān)部門另行制定。

第二十條（特殊對象定義）

本辦法所稱的高齡老人，是指年滿70周歲、在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市戶籍，且未享受基本醫(yī)療保障的老人。

本辦法所指的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定，享受遺屬生活困難補助的人員。

本辦法所稱的重殘人員，是指具有本市戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。

第二十一條（施行日期）

本辦法自2016年1月1日起施行，有效期為5年。2012年9月25日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（滬府發(fā)〔2012〕89號）、2014年11月17日《上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生計生委等六部門關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（滬府發(fā)〔2014〕97號）同時廢止。