滬府〔2016〕38號
上海市人民政府關(guān)于同意《上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)
市安全監(jiān)管局：
你局《關(guān)于上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告的請示》（滬安監(jiān)〔2016〕16號）收悉。經(jīng)研究，市政府同意你局對上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故性質(zhì)的認(rèn)定、對相關(guān)責(zé)任人的處理建議和提出的防范措施。請督促有關(guān)單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告中提出的防范措施，確保整改落到實(shí)處。同時(shí)，舉一反三，進(jìn)一步研究加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管的措施和辦法，防止類似事故發(fā)生。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2016年4月13日
上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2016年1月13日12時(shí)20分左右，位于寶山工業(yè)園區(qū)石太路1657號的上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司，發(fā)生1起爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷。
事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局委員、市委書記韓正作出重要批示，要求“原因與責(zé)任一定要查清楚”。楊雄市長批示“有關(guān)部門盡快組織事故調(diào)查，查明原因，依法處置”。遵照市領(lǐng)導(dǎo)的批示精神，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和寶山區(qū)人民政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時(shí)聘請有關(guān)檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)和專家參與事故原因認(rèn)定。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析、檢測取樣等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。
一、基本情況
（一）相關(guān)單位情況
1.上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱志卓公司），住所：上海市寶山區(qū)石太路1657號2幢廠房南半部，法定代表人：楊曉輝，注冊資本：1000萬元，經(jīng)營范圍：普通機(jī)械設(shè)備設(shè)計(jì)、制造及修理；金屬機(jī)械加工；金屬結(jié)構(gòu)件制造；機(jī)電產(chǎn)品、家用電器、鋼材、五金建材、百貨銷售；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；機(jī)電設(shè)備領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)。
該公司系租用上海曉寶金屬保溫幕墻有限公司場地，于2008年落戶寶山工業(yè)園區(qū)。
2.上海曉寶金屬保溫幕墻有限公司（以下簡稱曉寶公司），住所：寶山區(qū)石太路1657號，法定代表人：黃祖興，注冊資金：1000萬元，經(jīng)營范圍：保溫幕墻板及制品、配件的生產(chǎn)加工、銷售、安裝；建筑幕墻技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；物業(yè)管理；輕質(zhì)隔熱夾芯板及制品、配件加工、銷售、安裝。
3.南亞電子材料（昆山）有限公司（以下簡稱南亞公司），住所：江蘇省昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)長江南路201號，法定代表人：吳嘉昭，注冊資金：4,6380萬美元，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)開發(fā)銅箔基板等。
（二）合同簽訂情況
1.2015年5月12日，南亞公司與志卓公司簽訂《訂購?fù)ㄖ罚s定由志卓公司對南亞公司委托的3個(gè)陰極輥進(jìn)行維修。8月31日，志卓公司將維修后的陰極輥送回南亞公司。
2015年12月31日，南亞公司告知志卓公司，前次檢修的NY31陰極輥再次滲漏，南亞公司決定對該輥進(jìn)行返修。
2.2008年，曉寶公司與志卓公司簽訂《廠房租賃合同》，將石太路1657號內(nèi)部分場地租賃于志卓公司，租賃總面積為2736m2，租期10年。
（三）事故陰極輥基本結(jié)構(gòu)及工作原理
經(jīng)調(diào)查，事故陰極輥外表面為鈦合金材質(zhì)板、中襯為鉚接的銅材板、內(nèi)層板及支撐骨架（加強(qiáng)筋）為碳鋼材料的3層結(jié)構(gòu)空心圓柱體密封設(shè)備，中心有軸，軸心兩端有通氣孔，通氣孔的一端可見單向空氣閥門。陰極輥是電解制造銅箔的核心設(shè)備。
在銅箔正常生產(chǎn)過程中，陰極輥軸心以下的筒體浸在電解液中，以2.3m/min的線速度繞軸轉(zhuǎn)動，在電場的作用下，電解液中的銅離子在陰極輥表面還原形成高純度銅箔，生成銅箔的厚度與陰極輥的轉(zhuǎn)速、電解液的濃度和電流大小等因素有關(guān)。化學(xué)反應(yīng)方程式如下:
正常工況下，陰極輥內(nèi)部為密閉空間，外部電解液不會進(jìn)入陰極輥內(nèi)部。但由于制造工藝水平、材質(zhì)純度、外部和內(nèi)部應(yīng)力、使用工況等原因，在生產(chǎn)中可能會發(fā)生陰極輥筒體產(chǎn)生局部腐蝕等缺陷，這種局部缺陷在電化學(xué)過程中可能進(jìn)一步聚集形成裂紋，導(dǎo)致電解液滲入陰極輥內(nèi)部。
（四）事故背景情況
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，志卓公司在2015年5月23日首次對NY31陰極輥進(jìn)行維修過程中，因使用1000W照明燈（俗稱“小太陽”），導(dǎo)致陰極輥發(fā)生爆炸，造成2人受傷。志卓公司未按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告該起事故。
2016年1月5日，南亞公司將返修的NY31陰極輥運(yùn)抵志卓公司。1月6日，志卓公司對陰極輥的表面平整度、圓度、直徑、重量、靜平衡等進(jìn)行檢測。1月11日，因軸向通氣孔堵塞，在公司總工程師張洪波的指揮下，現(xiàn)場作業(yè)人員對陰極輥側(cè)板中下部位置距離邊緣18cm處鉆檢修孔(表面鈦合金材質(zhì)板及中襯銅材板鉆孔直徑為15mm，內(nèi)層碳鋼材料鉆孔直徑5mm，在鉆孔過程中噴水降溫)，并用0.03Mpa壓縮空氣進(jìn)行加壓后涂肥皂沫檢漏，確認(rèn)軸端墊圈處泄漏。之后檢測人員使用氣體檢測報(bào)警儀通過檢修孔測量氫氣濃度（測量位置處于陰極輥中下部位置，且未將通氣管接入陰極輥內(nèi)部），所測氫氣濃度為1.86%VOL，并將檢測結(jié)果通過郵件方式告知張洪波。
二、事故經(jīng)過及救援情況
2016年1月13日9時(shí)左右，志卓公司制造部經(jīng)理洪林寶指派鉗工班組長薛建勇在水槽用水對NY31陰極輥再次進(jìn)行檢漏。11時(shí)50分左右，薛建勇完成用水檢漏后，將陰極輥吊至裝配位置（事故發(fā)生地點(diǎn)）。12時(shí)左右，薛建勇指揮電焊工李三平使用氬弧焊封閉檢修孔。
12時(shí)20分左右，李三平在焊接過程中，陰極輥爆炸，導(dǎo)致陰極輥的2塊側(cè)板及鋼制支架主動軸支撐件被炸飛，并將地面上的木質(zhì)托盤掀起，薛建勇等3名鉗工被壓在木質(zhì)托盤和側(cè)板下。途經(jīng)的張洪波被支架擊中，上述4人當(dāng)場死亡；電焊工及1名途經(jīng)的檢測人員不同程度受傷。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援工作，將壓在3名鉗工身上的木質(zhì)托盤及2塊陰極輥側(cè)板移開，并將傷者送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院救治，同時(shí)撥打110及120電話。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死者情況
1．張洪波，男，65歲，上海籍，與志卓公司簽訂《聘用協(xié)議》，有效期自2014年4月1日至2017年3月31日。
2．薛建勇，男，42歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2013年12月26日至2016年12月25日。
3.周軍，男，39歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期至2013年5月15日至2016年5月14日。
4.吳加勝，男，39歲，安徽籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2014年5月12日至2017年5月11日。
（二）傷者情況
1.常躍進(jìn)，男，58歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2015年12月9日至2018年12月9日。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具《病歷記錄》，常躍進(jìn)的傷情為：1.燒傷（3%TBSA,熱蒸汽，II°，面部），2.眼球燒傷，3.肺損傷爆震傷。
2.李三平，男，42歲，湖北籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2015年6月17日至2018年6月16日。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具《病歷記錄》，李三平的傷情為：1.多發(fā)性損傷（多發(fā)傷），2.頸部損傷，3.腰部損傷（腰椎滑脫），4.頭部外傷（頭皮裂傷）。
（三）直接經(jīng)濟(jì)損失
截至2016年2月22日，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約497.4493萬元。
四、現(xiàn)場勘查、檢測鑒定及分析意見
（一）現(xiàn)場勘查情況
1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于寶山工業(yè)園區(qū)石太路1657號西側(cè)車間內(nèi)，車間面積2736m2，由東向西依次分為裝配區(qū)、焊接區(qū)、焊接完成區(qū)、檢驗(yàn)區(qū)、待檢區(qū)、立車待加工區(qū)等區(qū)域，并有車間辦公室、工具室等。
2.事故陰極輥直徑約2.7m，寬約1.38m，重約7.2t，中心支撐軸置于鋼制支架上；陰極輥主動側(cè)支撐件已斷裂，離陰極輥西側(cè)約4.6m；陰極輥與主動軸支撐件間地面上有明顯血跡；陰極輥被動側(cè)側(cè)板外凸變形，內(nèi)部承重碳鋼構(gòu)架外露，有明顯銹蝕，內(nèi)部留有綠色液體，液面距離陰極輥底部約26cm。
3.外露鋼構(gòu)架厚20mm，其“九點(diǎn)”位置，距離圓周邊緣18cm處有一直徑5mm貫穿鉆孔，該孔外表面有直徑15mm鉆痕（鉆痕深度約3mm），切割面有明顯加工痕跡，未見銹蝕。
4.陰極輥支撐軸被動側(cè)外端噴涂有“31#”白色字樣；支撐軸被動側(cè)近陰極輥端有抱箍（內(nèi)端），其表面有藍(lán)色結(jié)晶；陰極輥西側(cè)1.5m的地面上留有完成拆卸的抱箍（外端）、螺栓螺母等工器具。
5.陰極輥西側(cè)約6m處，從下至上疊壓有木質(zhì)托盤、鈦合金材質(zhì)板及銅材板；鈦合金材質(zhì)板及銅材板直徑均為2.7m，鈦合金材質(zhì)板厚10mm，銅材板厚12mm，均已變形；木質(zhì)托盤下有明顯血跡。
6.鈦合金材質(zhì)板外側(cè)面，距離圓周邊緣18cm處，有一直徑約4cm的焊接痕跡（1/4未完成）；鈦合金材質(zhì)板及銅材板距離圓周邊緣18cm處均有一直徑15mm鉆孔，與陰極輥主動側(cè)碳鋼構(gòu)架鉆孔位置一致，切割面有明顯加工痕跡，未見銹蝕。
7.現(xiàn)場散落氬弧焊搶、面罩（已碎裂）、手套、安全帽（已碎裂）等物品。
8.在現(xiàn)場工具室內(nèi)有1臺氣體檢測報(bào)警儀，外接直徑1cm通氣管，經(jīng)測試可正常使用。
（二）檢測鑒定情況及分析意見
1.事故調(diào)查組委托上?；ぱ芯吭簷z測中心，對南亞公司生產(chǎn)線所采集的電解液及志卓公司事故陰極輥殘留電解液進(jìn)行檢測分析比對，結(jié)果如下：
| 樣品名稱 | 顏色 | pH值 | 銅、鐵濃度 | 是否含硫 |
| 志卓公司電解液 | 綠色液體 | 3.89 | 銅：1.90*102mg/L鐵：7.52*104mg/L | 是 |
| 南亞公司電解液 | 藍(lán)色液體 | 0.14 | 銅：7.19*104mg/L鐵：3.24*104mg/L | 是 |
爆炸后的陰極輥內(nèi)部仍存有大量淺綠色液體，深度約26cm，其主要成分為硫酸亞鐵。
2.分析意見
（1）氫氣產(chǎn)生的原因分析
上海化工研究院檢測中心的檢測結(jié)果顯示，事故發(fā)生后殘存的電解液pH值升高較多，氫離子濃度明顯下降，銅離子明顯下降，鐵離子濃度明顯升高，表明電解液中的酸與金屬反應(yīng)產(chǎn)生了部分消耗。陰極輥?zhàn)鳂I(yè)過程中所接觸的電解液主要為稀硫酸-硫酸銅溶液，滲入陰極輥內(nèi)部后，會與陰極輥的內(nèi)部承重碳鋼構(gòu)架產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫酸亞鐵并放出氫氣。無色的稀硫酸溶液因此也變淺綠色(現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的陰極輥中殘留的液體恰呈淺綠色)。反應(yīng)方程式:
（2）爆炸原因分析
1月6日，志卓公司在對NY31陰極輥稱重過程中，未發(fā)現(xiàn)該陰極輥的重量存在明顯變化；1月11日，志卓公司通過位于陰極輥中下部的檢修孔測得氫氣濃度為1.86%VOL，未達(dá)4%～75%VOL的爆炸極限（氫氣密度較小，通常聚集在中上部）；1月13日，志卓公司現(xiàn)場作業(yè)人員在未測氫情況下，對檢修孔進(jìn)行氬弧焊封堵，在焊至3/4時(shí)發(fā)生爆炸。
（3）爆炸滯后的原因分析
被焊接的鈦合金材質(zhì)板厚約10mm，中側(cè)還有1層約12mm的銅材板，內(nèi)側(cè)的碳鋼板厚度約為20mm，氬弧焊的熱量相對較小，熱量傳遞到金屬板的另一面并積累至氫氣的點(diǎn)燃溫度需要一定的時(shí)間;焊接部位位于陰極輥?zhàn)笙虏课?，?dāng)熱量傳遞到內(nèi)部時(shí)，被加熱后的氣體形成對流后將聚集在頂部的氫氣帶至焊接部位的熾熱區(qū)域，達(dá)到爆炸下限的氫氣遇到金屬熾熱部位或焊接明火引起爆炸。
（4）志卓公司捉漏工藝的錯誤分析
志卓公司捉漏水槽高約40cm，作業(yè)時(shí)存水高度約30cm，且該公司捉漏工藝主要基于在水中對陰極輥充氣觀測是否有氣泡出現(xiàn)。因此陰極輥浸入水面以下的部分小于30cm，當(dāng)對新生產(chǎn)出的陰極輥進(jìn)行捉漏時(shí)，因其內(nèi)部無液體，因此在壓縮空氣作用下，水面下的漏點(diǎn)會有空氣漏出，即可發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)。而當(dāng)送修的陰極輥內(nèi)如留有較多積液，且積液高度大于30cm時(shí)，在加壓空氣的作用下，水槽水面以下從陰極輥漏點(diǎn)中被壓出的是硫酸亞鐵溶液，而非空氣，所以無法通過是否有氣泡的方式捉漏。
（三）分析結(jié)論
綜上分析：電解高純銅箔生產(chǎn)中滲入陰極輥內(nèi)部的電解液(主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液)，與陰極輥?zhàn)顑?nèi)層的碳鋼發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣，形成爆炸混合氣體，遇高溫或明火發(fā)生爆炸。
五、事故原因及事故性質(zhì)
（一）直接原因
電解高純銅箔生產(chǎn)中滲入陰極輥內(nèi)部的電解液(主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液)，與陰極輥?zhàn)顑?nèi)層的碳鋼發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣，形成爆炸混合氣體，遇高溫或明火發(fā)生爆炸。
（二）間接原因
1.志卓公司
（1）志卓公司在發(fā)生“5·23”爆炸事故后，未吸取教訓(xùn)，在對仍殘留有酸性物質(zhì)（主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液）的NY31陰極輥進(jìn)行返修過程中，未明確測氫要求及制定操作規(guī)范。
（2）志卓公司實(shí)際采用的陰極輥維修方案不合理：所采取的稱重方法，無法發(fā)現(xiàn)內(nèi)部滲入的積液；違規(guī)采取用壓縮空氣進(jìn)行置換，置換方法無法對事故陰極輥內(nèi)部積存的氫氣進(jìn)行有效置換；采集的氫氣濃度數(shù)據(jù)不具準(zhǔn)確性（測氫點(diǎn)位置處于陰極輥中下部，氫氣密度較小，通常聚集在中上部；測氫時(shí)間與實(shí)際動火時(shí)間間隔較長）。
（3）志卓公司動火制度流于形式，長期未落實(shí)動火審批規(guī)定。嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》中，動火前必須檢查分析容器、設(shè)備、管道中的化學(xué)性質(zhì)，并經(jīng)充分吹掃、清洗、置換后，方可動火作業(yè)的規(guī)定。
2.曉寶公司
曉寶公司作為場地出租方，未按照《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行對承租方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。
3.政府相關(guān)部門
寶山工業(yè)園區(qū)管委會履職不力，對志卓公司在2015年5月23日維修NY31陰極輥發(fā)生爆炸事故的情況不掌握；對園區(qū)企業(yè)的基本狀況不清；對園區(qū)內(nèi)大量企業(yè)將閑置廠房對外出租的情況失管；對企業(yè)存在的安全隱患失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，志卓公司“1·13”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見
（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見
1．志卓公司
（1）薛建勇，志卓公司生產(chǎn)部鉗工班組班組長。嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》動火前必須檢查分析容器、設(shè)備、管道中的化學(xué)性質(zhì)，并經(jīng)充分吹掃、清洗、置換后，方可動火作業(yè)的規(guī)定，在未獲得指令的情況下，擅自安排作業(yè)人員進(jìn)行動火封堵作業(yè)，致使達(dá)到爆炸極限的混合氣體遇高溫或明火發(fā)生爆炸。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（2）張洪波，志卓公司總工程師。作為志卓公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，在對仍殘留有酸性物質(zhì)（主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液）的NY31陰極輥進(jìn)行返修過程中，未制定有針對性的維修方案；實(shí)際采用的陰極輥維修方案不合規(guī)；未明確測氫要求及制定操作規(guī)范。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（3）楊曉暉，志卓公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。作為志卓公司負(fù)責(zé)人，未按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，組織制定操作規(guī)程、完善相關(guān)管理制度；對公司動火制度流于形式、長期未落實(shí)動火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動火作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
（4）王華冬，志卓公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)行政、人事及生產(chǎn)協(xié)調(diào)。對公司相關(guān)管理制度不完善、動火制度流于形式、長期未落實(shí)動火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動火作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議志卓公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。
（5）洪林寶，志卓公司制造部經(jīng)理。作為制造部負(fù)責(zé)人，對本公司動火制度流于形式、長期未落實(shí)動火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動火作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議志卓公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。
（6）李小祥，志卓公司生產(chǎn)計(jì)劃員、安全員。對本公司動火制度流于形式、長期未落實(shí)動火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動火作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議志卓公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。
志卓公司要將上述相關(guān)人員及其他責(zé)任人員的處理結(jié)果報(bào)寶山區(qū)安全監(jiān)管部門。
2.寶山工業(yè)園區(qū)
（1）申靜龍，寶山工業(yè)園區(qū)管委會安監(jiān)部部長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。對志卓公司存在的安全管理制度不健全、違規(guī)操作等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予行政記過處分。
（2）趙元尤，寶山工業(yè)園區(qū)管委會副主任，分管安全生產(chǎn)。履行園區(qū)安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)的職責(zé)不力，組織開展安全生產(chǎn)工作督查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見
1.志卓公司事故隱患排查不力，未能消除陰極輥內(nèi)存在的電解液與內(nèi)層碳鋼構(gòu)架發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣的隱患；未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，未制定有針對性的陰極輥維修方案；現(xiàn)場動火制度審批等規(guī)章制度長期不落實(shí)，作業(yè)過程嚴(yán)重違反《動火作業(yè)安全操作規(guī)程》動火前必須檢查分析容器、設(shè)備、管道中的化學(xué)性質(zhì)，并經(jīng)充分吹掃、清洗、置換后，方可動火作業(yè)的規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寶山區(qū)人民政府組織有關(guān)部門依法對其予以行政處罰。
2.曉寶公司作為場地出租方，未嚴(yán)格履行對承租方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寶山區(qū)人民政府組織有關(guān)部門依法對曉寶公司予以行政處罰。
3.寶山工業(yè)園區(qū)管委會，作為屬地監(jiān)管責(zé)任主體，未正確履行職責(zé)，安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對企業(yè)存在的事故隱患失察。責(zé)成工業(yè)園區(qū)管委會向?qū)毶絽^(qū)人民政府作深刻檢查。
七、事故防范和整改措施建議
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)
相關(guān)企業(yè)要吸取本次事故的教訓(xùn)，充分認(rèn)識事故暴露出的問題，落實(shí)《上海市安全生產(chǎn)事故隱患排查治理辦法》（滬府令第91號）的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真排查本企業(yè)在安全管理、工藝流程等方面存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從本質(zhì)安全的角度，全面落實(shí)制造及維修工藝過程管理，避免類似事故再次發(fā)生。場地出租單位，要將承租單位的安全生產(chǎn)工作納入日常工作，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時(shí)督促整改。
（二）依法依規(guī)，切實(shí)履行主體責(zé)任
生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要建立、健全安全管理體系，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是涉及危險(xiǎn)性較高的危險(xiǎn)化學(xué)品（生產(chǎn)、儲存、使用、運(yùn)輸、廢棄物處置等）、有限空間、動火及高空作業(yè)等，當(dāng)生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生變化時(shí)，要結(jié)合企業(yè)的實(shí)際情況，組織開展危險(xiǎn)源辨識和風(fēng)險(xiǎn)評估，制定有針對性的方案和應(yīng)急預(yù)案，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查，有效履行監(jiān)管職責(zé)
寶山工業(yè)園區(qū)要落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)相關(guān)企業(yè)及行業(yè)協(xié)會，制定、完善相關(guān)設(shè)備制造及檢維修標(biāo)準(zhǔn)；要將安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況納入企業(yè)引進(jìn)的重要條件，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善各項(xiàng)安全管理制度。
（四）加強(qiáng)工作考核，落實(shí)安全管理責(zé)任
寶山區(qū)人民政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任，全面落實(shí)部門安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化問責(zé)考核力度。要結(jié)合事故教訓(xùn)，采取有效措施，組織、督促有關(guān)部門認(rèn)真組織開展隱患排查治理工作，把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化；全面落實(shí)“四個(gè)一律”要求，對存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的生產(chǎn)企業(yè)一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，對經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締。
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2016年3月15日