滬府〔2018〕87號(hào)
上海市人民政府關(guān)于同意《上海繼寶勞務(wù)建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)
市應(yīng)急管理局：
滬應(yīng)急〔2018〕5號(hào)文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海繼寶勞務(wù)建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調(diào)查報(bào)告》。請(qǐng)督促有關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，深刻吸取教訓(xùn)，落實(shí)有關(guān)措施，確保整改到位。同時(shí)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2018年12月24日
上海繼寶勞務(wù)建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調(diào)查報(bào)告
2018年9月10日13時(shí)20分左右，位于康南路179號(hào)在建的上海科技大學(xué)配套附屬學(xué)校新建工程項(xiàng)目工地，發(fā)生一起中毒和窒息較大事故，事故造成3人死亡，1人受傷。
事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視。市委書記李強(qiáng)，市委副書記、市長應(yīng)勇，分別作出重要批示，要求查明原因、排查風(fēng)險(xiǎn)、舉一反三，切實(shí)防止此類事故再次發(fā)生。副市長吳清就應(yīng)急救援及事故調(diào)查工作提出要求。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市安全監(jiān)管局會(huì)同市住房城鄉(xiāng)建設(shè)管理委、市公安局、市總工會(huì)，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請(qǐng)建筑、設(shè)計(jì)、衛(wèi)生等專家參與對(duì)事故直接技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海繼寶勞務(wù)建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）事故涉及單位基本情況
1.總包單位
上海建工一建集團(tuán)有限公司（以下簡稱一建集團(tuán)），法定代表人：徐飚，住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)福山路33號(hào)25-27樓，經(jīng)營范圍包括房屋建設(shè)工程施工，市政公用建設(shè)工程施工等。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級(jí)包括建筑工程施工總承包特級(jí)，市政公用工程施工總承包壹級(jí)等。
2.勞務(wù)分包單位
上海繼寶勞務(wù)建筑有限公司（以下簡稱繼寶勞務(wù)公司），法定代表人：朱偉榮，住所：上海市中山北一路668號(hào)1幢403室，經(jīng)營范圍包括建筑業(yè)勞務(wù)分包，勞務(wù)輸出。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級(jí)為模板腳手架專業(yè)承包不分級(jí)、施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級(jí)。
3.監(jiān)理單位
上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱工程監(jiān)理公司），法定代表人：王一鳴，住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)東園四村439號(hào)603室，經(jīng)營范圍包括工程建設(shè)專業(yè)領(lǐng)域的科技咨詢業(yè)務(wù)等。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，可以承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。
4.建設(shè)單位
上海市浦東新區(qū)教育局為該項(xiàng)目建設(shè)單位，其委托上海張江（集團(tuán)）有限公司代理建設(shè)管理。
上海張江（集團(tuán)）有限公司，法定代表人：袁濤，住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)張東路1387號(hào)16幢，經(jīng)營范圍包括高科技項(xiàng)目經(jīng)營轉(zhuǎn)讓，市政基礎(chǔ)設(shè)施開發(fā)設(shè)計(jì)，房地產(chǎn)經(jīng)營，咨詢，綜合性商場(chǎng)，建筑材料，金屬材料。
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1.施工總包合同
2017年11月25日，上海市浦東新區(qū)教育局與一建集團(tuán)簽訂《上?？萍即髮W(xué)配套附屬學(xué)校新建工程施工承包合同》，工程地點(diǎn)為張江南二編制單元C2-4地塊，東至盛榮路、南至康南路、西至金科路、北至殷軍路，施工工期為2017年11月30日至2019年3月30日。
該工程由上海建工一建集團(tuán)有限公司第二工程公司（以下簡稱第二工程公司）成立上?？萍即髮W(xué)配套附屬學(xué)校新建工程項(xiàng)目部（以下簡稱上科大項(xiàng)目部）具體負(fù)責(zé)實(shí)施。
2.勞務(wù)分包合同
2017年11月23日，一建集團(tuán)與繼寶勞務(wù)公司簽訂《建筑安裝工程勞務(wù)分包合同》，約定由繼寶勞務(wù)公司承包上海科技大學(xué)配套附屬學(xué)校新建工程施工圖范圍內(nèi)臨時(shí)工程、地下室、上部主體結(jié)構(gòu)、二結(jié)構(gòu)、腳手架、保潔等勞務(wù)工程。合同有效期自2018年1月15日至2019年3月20日。
2018年1月1日，一建集團(tuán)與繼寶勞務(wù)公司簽訂《建筑安裝施工安全生產(chǎn)協(xié)議》。
3.監(jiān)理合同
2017年，上海市浦東新區(qū)教育局與工程監(jiān)理公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，由工程監(jiān)理公司提供上?？萍即髮W(xué)配套附屬學(xué)校新建工程的監(jiān)理服務(wù)，監(jiān)理工期為2017年8月1日至2019年6月30日。
4.代理建設(shè)管理合同
2016年5月24日，上海市浦東新區(qū)教育局與上海張江（集團(tuán)）有限公司簽訂《上?？萍即髮W(xué)附屬學(xué)校新建項(xiàng)目代理建設(shè)管理合同》，代理管理內(nèi)容為項(xiàng)目建議書批復(fù)后到項(xiàng)目竣工交付使用建設(shè)管理代理工作。
?。ㄈ╉?xiàng)目基本情況
上?？萍即髮W(xué)配套附屬學(xué)校新建工程位于浦東新區(qū)張江南二編制單元C2-4地塊，總建筑面積73770.9m2（其中，地上面積51185.3m2，地下面積22585.6m2），包含綜合樓、幼兒園、中學(xué)、小學(xué)、操場(chǎng)等建筑工程。該工程于2017年11月30日動(dòng)工。
（四）綜合樓地下室（含雨水集水池）區(qū)域基本情況
1.2018年5月31日，完成地下室一層柱、梁、墻、板（含雨水集水池）的混凝土澆注。澆注結(jié)束后，在雨水集水池預(yù)留人孔四周設(shè)置鋼管圍護(hù)欄，人孔加蓋木制蓋板至事故發(fā)生當(dāng)日打開。
6月7日，開具地下室（含雨水集水池）模板拆除（安全）令。繼寶勞務(wù)公司木工班組陸續(xù)拆除地下室區(qū)塊周邊模板。
2.雨水集水池位于在建綜合樓地下室北側(cè)，為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)尺寸長15.1m、寬6.6m、深5.02m，面積約99.66m2。預(yù)留人孔內(nèi)側(cè)尺寸長0.9m、寬0.9m。雨水集水池內(nèi)積水深15cm。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
2018年9月初，繼寶勞務(wù)公司木工班組長鮑云華安排繼寶勞務(wù)公司木工吳雪明帶領(lǐng)人員拆除地下室的剩余模板。
9月10日上午，吳雪明完成當(dāng)天工作安排，準(zhǔn)備拆除雨水集水池內(nèi)模板，遂到現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)雨水集水池內(nèi)有積水。9時(shí)30分左右，吳雪明遇到繼寶勞務(wù)公司綜合樓施工員高松祥，告知要拆除雨水集水池內(nèi)模板，要求高松祥安排人員清除積水。
10時(shí)左右，高松祥完成當(dāng)日巡視，在項(xiàng)目部大門處遇到繼寶勞務(wù)公司安全員周濤（同時(shí)負(fù)責(zé)普工工作安排并記工），高松祥要求周濤安排人員抽水。周濤帶領(lǐng)繼寶勞務(wù)公司輔工洪光明和許幫政到工地倉庫領(lǐng)取抽水泵。
12時(shí)40分左右，繼寶勞務(wù)公司綜合樓施工員王榮耀在現(xiàn)場(chǎng)巡查過程中，發(fā)現(xiàn)洪光明、許幫政未在后澆帶位置抽水。王榮耀向高松祥詢問，獲悉2人可能被周濤安排至雨水集水池抽水。
12時(shí)50分左右，王榮耀在雨水集水池人孔附近發(fā)現(xiàn)螺絲刀、手電筒、電箱、消防水帶等物品，但未見洪光明、許幫政。于是到地下室再次找到高松祥，并一起繼續(xù)尋找2人。
13時(shí)10分左右，王榮耀在雨水集水池外的通道遇到繼寶勞務(wù)公司輔工召集人孫平。孫平在通過微信聯(lián)系洪光明、許幫政未果后，使用手機(jī)照明向雨水集水池內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)洪光明、許幫政倒在池內(nèi)。
13時(shí)23分，王榮耀在繼寶勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)人員微信群發(fā)出求救信息。周濤、繼寶勞務(wù)公司質(zhì)量員曹建軍、繼寶勞務(wù)公司普工宋后彪等人收到信息后，先后趕到雨水集水池。
周濤、曹建軍、宋后彪先后順著腳手架下到池內(nèi)救人。周濤在攀爬過程中昏倒；曹建軍在攀爬中途考慮到救人需要梯子，返回地面；隨后，宋后彪也在攀爬過程中昏倒。其他人員見狀，不再下池施救。
13時(shí)30分，上科大項(xiàng)目部人員接到電話，被告知有4人在雨水集水池內(nèi)昏倒。
13時(shí)35分，上科大項(xiàng)目部人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即安排調(diào)運(yùn)鼓風(fēng)機(jī)向雨水集水池內(nèi)送風(fēng)，同時(shí)準(zhǔn)備施救用工具用以救援。
13時(shí)50分，上科大項(xiàng)目部人員先后撥打119、120、110，同時(shí)向上級(jí)進(jìn)行匯報(bào)。上科大項(xiàng)目部人員在等待消防過程中，組織人員采用佩戴安全繩及面敷濕毛巾等方式開展施救，但因雨水集水池內(nèi)呼吸困難，施救未果。
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14時(shí)14分，消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，首先向雨水集水池內(nèi)放入4個(gè)打開的壓縮空氣瓶，隨后開始救援。至14時(shí)34分，4人被先后救出。
洪光明、許幫政、周濤3人在送上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院途中死亡。宋后彪被送至上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)高壓氧倉救治后蘇醒。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
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1.洪光明，男，65歲，安徽省旌德縣人。
2.許幫政，男，68歲，安徽省旌德縣人。
3.周濤，男，51歲，江蘇省啟東市人。
?。ǘ┦鹿试斐傻氖軅藛T情況
宋后彪，男，38歲，江蘇省鹽城市人，于9月25日出院。
洪光明、許幫政與繼寶勞務(wù)公司存在事實(shí)用工關(guān)系，周濤、宋后彪與繼寶勞務(wù)公司簽訂勞動(dòng)合同。
?。ㄈ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約539.5萬元。
四、檢測(cè)情況及專家技術(shù)分析意見
?。ㄒ唬z測(cè)情況
9月10日16時(shí)30分，浦東新區(qū)疾控中心在現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，雨水集水池內(nèi)硫化氫濃度為0.1ppm，氧含量濃度為16.6%①。
9月11日12時(shí)30分，上?；ぱ芯吭簩?duì)池內(nèi)積水取樣檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果：水中揮發(fā)和不揮發(fā)有機(jī)物、含硫離子成分均未檢出。
9月12日，上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所對(duì)現(xiàn)場(chǎng)水泵的電氣絕緣性能進(jìn)行檢測(cè)，出具現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)分析報(bào)告（報(bào)告編號(hào)：SD18-012），結(jié)論為“事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)水泵電氣絕緣性能符合標(biāo)準(zhǔn)要求”。
（二）專家技術(shù)分析意見
2018年10月12日，專家組出具《上海繼寶勞務(wù)建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故專家組技術(shù)分析報(bào)告》，分析意見為：
1.雨水集水池土建施工于6月初完工，未設(shè)置透氣管孔，人孔蓋板密閉程度較高，預(yù)留的進(jìn)出水管孔均被模板封死，雨水集水池處于密閉程度較嚴(yán)實(shí)狀態(tài)。經(jīng)過近3個(gè)月高溫密閉，池內(nèi)氧氣消耗嚴(yán)重，有毒有害氣體富集程度較高，導(dǎo)致雨水集水池內(nèi)處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。
2.雨水集水池內(nèi)密布鋼管支撐和模板，模板材質(zhì)是膠合板。通過模擬檢測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)膠合板在高溫密閉條件下，會(huì)釋放出甲醛等有毒有害物質(zhì)。
綜上所述，缺氧窒息是造成此次事故的直接技術(shù)原因。
五、事故原因
（一）直接原因
從業(yè)人員進(jìn)入存在缺氧狀況的有限空間進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其他人員在現(xiàn)場(chǎng)狀況不明，未采取有效防護(hù)措施的情況下施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
?。ǘ╅g接原因
1.繼寶勞務(wù)公司
安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，教育和督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足；未有效開展隱患排查工作，未有效開展針對(duì)性的安全技術(shù)交底；用工不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)使用超過合同約定年齡的從業(yè)人員；現(xiàn)場(chǎng)存在專職安全員直接布置作業(yè)任務(wù)的情況。
未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范②（下同）以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開展安全管理。未對(duì)從業(yè)人員開展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練，致使從業(yè)人員安全意識(shí)缺乏，應(yīng)急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；未組織制定有限空間和缺氧作業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案，督促消除事故隱患；未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，并配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。
2.第二工程公司及上科大項(xiàng)目部
對(duì)隱患認(rèn)識(shí)不足，安全管理不到位。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展有限空間和缺氧作業(yè)隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備；該工程《地下室模板施工方案》未按照現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行編制、缺乏針對(duì)性；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育，安全技術(shù)交底不規(guī)范；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)管理不夠，對(duì)分包單位人員管控不力；未按規(guī)定編制有限空間和缺氧作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案，并開展演練。
3.一建集團(tuán)
對(duì)有限空間和缺氧作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未采取針對(duì)性的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定限空間和缺氧作業(yè)安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案；未有效督促下屬單位落實(shí)相應(yīng)的安全教育，設(shè)置有關(guān)安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備，向項(xiàng)目部及分包單位告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，開展針對(duì)性的應(yīng)急演練。
4.工程監(jiān)理公司
項(xiàng)目監(jiān)理人員對(duì)施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除事故隱患；在審核該工程《地下室模板施工方案》時(shí)，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，提出有針對(duì)性的審核意見。
六、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.繼寶勞務(wù)公司
（1）周濤，繼寶勞務(wù)公司上科大項(xiàng)目部安全員。在安排作業(yè)時(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
?。?）王耀飛，繼寶勞務(wù)公司上科大項(xiàng)目部施工負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足；未有效開展事故隱患排查工作，未有效開展針對(duì)性的安全技術(shù)交底；未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安排專職安全員直接布置作業(yè)任務(wù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議給予記過處分。
（3）吳鍵，繼寶勞務(wù)公司上科大項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。繼寶勞務(wù)公司項(xiàng)目安全、文明施工第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足；未有效開展隱患排查工作，未有效開展針對(duì)性的安全技術(shù)交底；用工不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)使用超過合同約定年齡的從業(yè)人員；未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在安排專職安全員直接布置作業(yè)任務(wù)的情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議給予記過處分。
（4）付亦峰，繼寶勞務(wù)公司工程部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)、安全等工作。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開展安全管理；未對(duì)從業(yè)人員開展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練，致使從業(yè)人員安全意識(shí)缺乏，應(yīng)急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，并配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予警告處分。
?。?）王煒，繼寶勞務(wù)公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全等工作。未按照有關(guān)要求，有效開展有限空間和缺氧作業(yè)安全管理；未有效督促開展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練；未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，制定有限空間和缺氧作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案，督促消除事故隱患；未督促管理人員向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予警告處分。
?。?）朱偉榮，繼寶勞務(wù)公司法定代表人、黨支部書記、總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開展有限空間和缺氧作業(yè)安全管理。未督促從業(yè)人員開展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練；未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定有限空間和缺氧作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案，督促消除事故隱患；對(duì)公司管理人員未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，并配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。
建議繼寶勞務(wù)公司及其上級(jí)主管單位對(duì)上述人員及其他相關(guān)人員按照有關(guān)規(guī)定予以處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門。
建議市安全監(jiān)管部門依法對(duì)朱偉榮給予行政處罰。
2.一建集團(tuán)
（7）陳繼先，上科大項(xiàng)目部施工員。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育，安全技術(shù)交底不規(guī)范；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)管理不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任。建議給予警告處分。
?。?）蒲洋，上科大項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，有針對(duì)性地編制《地下室模板施工方案》。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予記過處分。
（9）王偉明，上科大項(xiàng)目部安全工程師。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育；未在有限空間和缺氧作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予記過處分。
?。?0）胡俊，上科大項(xiàng)目部副經(jīng)理。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)管理不夠，對(duì)分包單位人員管控不力；未按規(guī)定編制相應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練；對(duì)安全技術(shù)交底不規(guī)范的情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議給予記過處分。
?。?1）黃路遙，上科大項(xiàng)目部經(jīng)理。作為項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展隱患排查工作；未按規(guī)定組織編制相應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練；對(duì)項(xiàng)目部管理人員未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)、開展項(xiàng)目安全管理工作等情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議給予撤職處分。
建議市安全監(jiān)管部門、市建設(shè)行業(yè)主管部門依法對(duì)黃路遙等上述責(zé)任人員給予相應(yīng)的行政處罰或行政措施。
?。?2）吳慶杰，第二工程公司安全部經(jīng)理。安全管理不到位。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展隱患排查；未有效落實(shí)有關(guān)有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促項(xiàng)目部設(shè)置安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予警告處分。
（13）徐一博，第二工程公司施工生產(chǎn)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的日常生產(chǎn)及項(xiàng)目管理工作。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展隱患排查；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員未開展有效安全教育，安全技術(shù)交底不規(guī)范的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予警告處分。
（14）龔偉東，第二工程公司總工程師。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，對(duì)項(xiàng)目部編制的《地下室模板施工方案》缺乏針對(duì)性的情況審核不力、把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予警告處分。
?。?5）史玉建，第二工程公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全等工作。安全管理不到位。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促開展隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。
（16）陳偉，一建集團(tuán)施工生產(chǎn)部副經(jīng)理，部門實(shí)際負(fù)責(zé)人。對(duì)有限空間和缺氧作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未有效落實(shí)一建集團(tuán)下發(fā)的有關(guān)有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。
?。?7）王皓，一建集團(tuán)安全部經(jīng)理。對(duì)下屬單位貫徹落實(shí)一建集團(tuán)及本部門下發(fā)的有關(guān)有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。
（18）趙興波，一建集團(tuán)副總裁、第二工程公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)履職不力，安全管理不到位。對(duì)上級(jí)單位關(guān)于有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求落實(shí)不力，未有效督促開展隱患排查，消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過處分。
?。?9）楊鳳鶴，一建集團(tuán)副總裁、首席安全工程師，分管生產(chǎn)、安全等工作。未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促相關(guān)部門制定相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予警告處分。
（20）俞建強(qiáng)，一建集團(tuán)黨委副書記、總裁，一建集團(tuán)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)履職不力，未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，組織制定相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予警告處分。
建議市安全監(jiān)管部門依法對(duì)俞建強(qiáng)給予行政處罰。
（21）徐飚，一建集團(tuán)黨委書記、董事長、法定代表人。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。
3.工程監(jiān)理公司
?。?2）唐林海，工程監(jiān)理公司項(xiàng)目總監(jiān)。對(duì)施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，未能發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除事故隱患；在審核該工程《地下室模板施工方案》時(shí)，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，提出有針對(duì)性的審核意見。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議給予記過處分。
按照職工管理權(quán)限，建議一建集團(tuán)、工程監(jiān)理公司及上級(jí)主管單位對(duì)上述人員和其他相關(guān)責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門。
建議市建設(shè)行業(yè)主管部門依法對(duì)唐林海給予行政處罰或行政措施。
?。ǘ?duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.繼寶勞務(wù)公司
安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，教育和督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，督促消除事故隱患不力；未對(duì)從業(yè)人員開展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練，致使從業(yè)人員安全意識(shí)缺乏，應(yīng)急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，并配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.一建集團(tuán)
對(duì)有限空間和缺氧作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未采取針對(duì)性的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未有效督促下屬單位落實(shí)相應(yīng)的安全教育，設(shè)置有關(guān)安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備，向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，開展針對(duì)性的應(yīng)急演練。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議一建集團(tuán)、繼寶勞務(wù)公司分別向其上級(jí)公司作出深刻檢查。
建議市安全監(jiān)管部門會(huì)同相關(guān)部門對(duì)一建集團(tuán)給予約見警示談話。
建議市安全監(jiān)管部門、市建設(shè)行業(yè)主管部門依法對(duì)一建集團(tuán)、繼寶勞務(wù)公司分別給予行政處罰。
七、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬?qiáng)化行業(yè)管理，優(yōu)化過程管控
建設(shè)行業(yè)主管部門要切實(shí)加強(qiáng)有限空間施工作業(yè)安全管理，提高施工單位對(duì)有限空間施工作業(yè)安全重要性的認(rèn)識(shí)，督促建設(shè)、施工、設(shè)計(jì)、監(jiān)理等相關(guān)單位建立完善安全管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化設(shè)計(jì)、審圖流程，提升應(yīng)急處置能力，確保工程施工安全。
（二）吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)隱患排查
企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)有限空間和缺氧危險(xiǎn)作業(yè)，按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，從風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、方案制定、危險(xiǎn)性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實(shí)、勞防用品配備等各個(gè)環(huán)節(jié)開展全面排查，切實(shí)做到隱患排查整改“五落實(shí)”（責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案），采取針對(duì)性措施，強(qiáng)化管理、堵塞漏洞，全面優(yōu)化安全生產(chǎn)狀態(tài)。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)分包單位的安全管理，嚴(yán)格督促其開展對(duì)從業(yè)人員的安全技術(shù)交底和日常安全教育。
?。ㄈ┞鋵?shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化自主管理
企業(yè)要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立紅線意識(shí)，強(qiáng)化底線思維，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)有效化解安全風(fēng)險(xiǎn)。
勞務(wù)分包單位要強(qiáng)化自主管理，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育，提升其安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力，確保其具備本崗位所需要的安全知識(shí)和操作技能，杜絕盲目施救。
上海繼寶建筑勞務(wù)有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調(diào)查組
2018年11月27日
?、傺鹾繚舛葹?6.6%——此檢測(cè)是在事發(fā)后，且一直處于機(jī)械通風(fēng)狀態(tài)。我國急性單純窒息性氣體中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置方案中：當(dāng)空氣中氧含量降到16%以下，人會(huì)產(chǎn)生缺氧癥狀。
②有關(guān)規(guī)程規(guī)范——《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》（GBZ/T206-2007）。