滬府〔2018〕88號(hào)
上海市人民政府關(guān)于同意《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)
市應(yīng)急管理局：
滬應(yīng)急〔2018〕6號(hào)文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報(bào)告》。請(qǐng)督促有關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)，深刻吸取教訓(xùn)，落實(shí)有關(guān)措施，確保整改到位。同時(shí)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2018年12月24日
紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報(bào)告
2018年9月20日，位于北翟路1444弄內(nèi)在建的虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)段項(xiàng)目工地，發(fā)生一起中毒和窒息較大死亡事故，造成4人死亡。
事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視。市長(zhǎng)應(yīng)勇作出指示，要求認(rèn)真查找原因，吸取教訓(xùn)，嚴(yán)肅追責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。時(shí)任副市長(zhǎng)時(shí)光輝要求做好善后安撫工作，舉一反三，加強(qiáng)建筑工地安全整頓。副市長(zhǎng)吳清到場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作并要求立即成立事故調(diào)查組，查明事故原因，依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市安全監(jiān)管局會(huì)同市水務(wù)局、市公安局、市總工會(huì)，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請(qǐng)建設(shè)、設(shè)計(jì)、衛(wèi)生等方面的專家參與對(duì)事故直接技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
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1.總包單位
上海隧道工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱隧道工程公司），法定代表人：宋曉東，住所：上海市徐匯區(qū)宛平南路1099號(hào)5樓，經(jīng)營(yíng)范圍包括市政公用建設(shè)工程施工，房屋建設(shè)工程施工等。持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類別及等級(jí)包括市政公用工程施工總承包特級(jí)、建筑工程施工總承包壹級(jí)等。隧道工程公司為上海隧道工程股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱隧道股份公司）的下屬公司。
2.勞務(wù)分包單位
紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱舜欣勞務(wù)公司），法定代表人：徐小美，住所：紹興市上虞區(qū)百官街道德盛大廈1201室，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)服務(wù)、建材銷售、機(jī)械設(shè)備租賃。持有紹興市建筑業(yè)管理局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類別及等級(jí)為模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)。
3.監(jiān)理單位
上海建科工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱建科管理公司），法定代表人：郁勇，住所：上海永冠經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)（崇明縣向化公路2908號(hào)），經(jīng)營(yíng)范圍包括工程管理服務(wù)，建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù)。持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級(jí)為房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)，可以開(kāi)展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。
4.建設(shè)單位
上海城投水務(wù)（集團(tuán)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱城投水務(wù)公司），法定代表人：樊仁毅，住所：上海市楊浦區(qū)楊樹(shù)浦路830號(hào)76幢，經(jīng)營(yíng)范圍包括原水供應(yīng)、給排水工程投資、建設(shè)管理等。
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1.施工總包合同
2017年6月，城投水務(wù)公司與隧道工程公司簽訂《虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)（一體化構(gòu)筑物土建工程及廠區(qū)總平面工程）總承包合同》，施工工期為2017年7月1日至2018年12月31日。該工程由隧道工程公司成立虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)工程項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱虹橋污水處理廠項(xiàng)目部）具體負(fù)責(zé)實(shí)施。
2.勞務(wù)分包合同
2017年9月30日，隧道工程公司與舜欣勞務(wù)公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，約定由舜欣勞務(wù)公司承包虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)結(jié)構(gòu)制作工程中底板、墻身、柱、中板、頂板等各種結(jié)構(gòu)類型的施工等勞務(wù)工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。雙方同時(shí)簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》。
3.監(jiān)理合同
2017年2月24日，城投水務(wù)公司與建科管理公司簽訂《虹橋污水處理廠工程監(jiān)理1標(biāo)建設(shè)工程監(jiān)理合同》，委托建科管理公司提供虹橋污水處理廠工程監(jiān)理服務(wù)。監(jiān)理工期為2017年2月25日至2018年12月31日。
（三）項(xiàng)目基本情況
虹橋污水處理廠是上海市“十三五”規(guī)劃中重點(diǎn)建設(shè)的環(huán)保項(xiàng)目，位于蘇州河以南，長(zhǎng)寧區(qū)和閔行區(qū)交界處，占地11.3公頃。該工程采用全地下淺埋式的建設(shè)型式，主要處理構(gòu)筑物布置在一體化的箱體內(nèi)。
一體化箱體結(jié)構(gòu)整體尺寸長(zhǎng)約318m，最大寬約272m，基坑深度為7.55～13.45m，箱體頂部高出地面約7～8m。箱體內(nèi)部共分為平行布置的4組，每組由南至北依次分為A區(qū)（預(yù)處理、調(diào)蓄池等）、B區(qū)（生化池）、C區(qū)（平流沉淀池）、D區(qū)（高效沉淀池）、E區(qū)（深床濾池）。
本次事故發(fā)生地點(diǎn)位于高效沉淀池（D-2區(qū)域）靠近箱體中部南北通道的4#超越渠下部空倉(cāng)位置。
（四）4#超越渠區(qū)域基本情況
4#超越渠位于負(fù)1層，下部空倉(cāng)位于負(fù)2層。超越渠的頂板和底板各留有一個(gè)施工孔洞，頂板施工孔洞為1m×0.5m，于2018年6月澆筑完成后使用15mm厚木板遮蓋，直至事發(fā)當(dāng)日被打開(kāi)。事故發(fā)生當(dāng)日，該孔洞位置有一架木扶梯，人員可通過(guò)扶梯進(jìn)入超越渠。底板施工孔洞在9月19日事發(fā)前被擴(kuò)大為0.6m×0.5m，通過(guò)該孔洞，人員可直接進(jìn)入下部空倉(cāng)。下部空倉(cāng)內(nèi)的支架為鋼管扣件式，立桿橫向間距0.6m，縱向間距0.9m。橫桿由下往上共分3踏步，步距約為1.8m。底部約有0.24m積水。
發(fā)生事故的高效沉淀池（D-2）屬于施工標(biāo)段劃分D1-3區(qū)域。該區(qū)域于2018年1月10日完成開(kāi)挖；1月18日至7月30日，先后完成底板、夾板、中板、頂板及墻身等部位的澆筑工作；8月24日至9月20日，先后進(jìn)行了頂板、中板等部位的拆模落架工作；9月20日，開(kāi)始對(duì)夾板進(jìn)行拆模落架工作。
2018年6月初，項(xiàng)目部總包單位在獲得混凝土檢測(cè)報(bào)告后，針對(duì)事故發(fā)生位置的區(qū)域，填寫(xiě)了《模板腳手架拆除（安全）令》，并于8月11日，對(duì)包括羅林、陸永坤、冉光祥、石齊等人在內(nèi)的舜欣勞務(wù)公司相關(guān)人員進(jìn)行施工技術(shù)交底。截至事故發(fā)生當(dāng)日，該拆模令未得到建科管理公司的批準(zhǔn)。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
（一）事故發(fā)生前施工情況
2018年8月初，舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人尹永君按照施工計(jì)劃向施工員盧琦明布置模板拆除工作，盧琦明隨后將模板支架拆除工作布置給架子工班組長(zhǎng)羅林、王美權(quán)。
9月初至9月20日，舜欣勞務(wù)公司從業(yè)人員在拆模令尚未獲得批準(zhǔn)的情況下，對(duì)4#超越渠頂板至夾板范圍內(nèi)的模板進(jìn)行拆除。
（二）事故經(jīng)過(guò)
9月20日中午，舜欣勞務(wù)公司架子工班組長(zhǎng)羅林將4#超越渠下部空倉(cāng)的模板支架拆除工作布置給陸永坤、石齊（2人未持有建筑架子工操作資格證）。
13時(shí)40分至14時(shí)11分左右，羅林在工地巡查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)陸永坤、石齊未出現(xiàn)在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。于是羅林通過(guò)電話將此情況與副班組長(zhǎng)王美權(quán)進(jìn)行溝通，并根據(jù)王美權(quán)的建議到現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)查看。在旁邊的舜欣勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)管理員黃家萍也一起過(guò)去。
當(dāng)羅林在4#超越渠負(fù)1層發(fā)現(xiàn)有人倒在下部空倉(cāng)后，立即將此情況通過(guò)電話分別告知施工員盧琦明和副班組長(zhǎng)王美權(quán)，王美權(quán)隨后立即通過(guò)電話向舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人尹永君報(bào)告，然后和冉光祥趕往現(xiàn)場(chǎng)。
14時(shí)17分至14時(shí)32分，盧琦明趕到事發(fā)地點(diǎn)后，先后4次往返于地面與負(fù)1層，查看下部空倉(cāng)受困人員（陸永坤、石齊）的情況、向尹永君電話匯報(bào)、同時(shí)撥打120。
14時(shí)32分左右，當(dāng)盧琦明第4次回到地面，準(zhǔn)備與120確認(rèn)事發(fā)地點(diǎn)時(shí)，遇到趕到現(xiàn)場(chǎng)的王美權(quán)、冉光祥。盧琦明要求王美權(quán)將下部空倉(cāng)的洞口擴(kuò)大一點(diǎn)方便救人。王美權(quán)隨后安排冉光祥落實(shí)具體操作。
當(dāng)冉光祥站在空倉(cāng)內(nèi)腳手架第二踏步位置，拆除第三踏步的扣件時(shí)，羅林發(fā)現(xiàn)冉光祥慢慢倒下。于是羅林立即下到下部空倉(cāng)去救人，在救人的過(guò)程中昏倒。
事發(fā)地點(diǎn)附近的黃家萍聞?dòng)嵑?，將附近?個(gè)工業(yè)氧氣瓶（40升）搬到4#超越渠頂板施工孔洞處，將皮管伸入下部空倉(cāng)內(nèi)，向內(nèi)送氣。
14時(shí)33分，隧道工程項(xiàng)目部獲知相關(guān)情況，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
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14時(shí)55分，消防人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，首先關(guān)閉了工業(yè)氧氣瓶，并向下部空倉(cāng)內(nèi)放置便攜式鼓風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)，隨后開(kāi)始救援。
15時(shí)02分，救護(hù)車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。至15時(shí)58分，石齊、羅林、陸永坤、冉光祥被先后救出并送至上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院。至16時(shí)29分，4人先后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成的人員死亡情況
1.羅林，男，30歲，貴州省務(wù)川仡佬族苗族自治縣人。
2.陸永坤，男，47歲，貴州省風(fēng)岡縣人。
3.石齊，男，27歲，貴州省思南縣人。
4.冉光祥，男，46歲，貴州省風(fēng)岡縣人。
上述4名人員均與舜欣勞務(wù)公司簽訂勞動(dòng)合同。
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事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約573.89萬(wàn)元。
四、檢測(cè)情況及專家技術(shù)分析意見(jiàn)
?。ㄒ唬z測(cè)情況
9月20日14時(shí)55分，消防人員施救過(guò)程中，對(duì)4#超越渠下部空倉(cāng)進(jìn)行有毒有害氣體測(cè)量，顯示當(dāng)時(shí)二氧化碳濃度為0.66%（6600ppm，正常情況下，空氣中二氧化碳濃度約為350ppm）。
9月20日17時(shí)40分，上海市疾病預(yù)防控制中心趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)下部空倉(cāng)的底部積水進(jìn)行攪拌后，使用PGM-6208多氣體檢測(cè)儀進(jìn)行空氣成分檢測(cè)，結(jié)果顯示氧氣含量為20.1%，硫化氫、一氧化碳、揮發(fā)性有機(jī)氣體及易燃易爆氣體未檢出。
9月25日、10月8日，上海市疾病預(yù)防控制中心分2次對(duì)蓋板還原后的4#超越渠下部空倉(cāng)進(jìn)行模擬檢測(cè)。結(jié)果顯示氧氣含量分別為20.6%和20.2%，呈下降趨勢(shì)；二氧化碳含量分別為0.26%（2600ppm）和0.77%（7700ppm），呈上升趨勢(shì)。
9月21日，上?；ぱ芯吭簩?duì)4#超越渠下部空倉(cāng)內(nèi)積水取樣檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：揮發(fā)有機(jī)物、非揮發(fā)有機(jī)物、硫離子未檢出。
（二）專家技術(shù)分析意見(jiàn)
2018年10月24日，專家組出具《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故專家組技術(shù)分析報(bào)告》，分析意見(jiàn)為：
1.高效沉淀池D-2區(qū)域4#超越渠下部空倉(cāng)屬地下有限空間。該區(qū)域于2018年5月初澆筑完成，長(zhǎng)期處于不通風(fēng)狀態(tài)，經(jīng)過(guò)4個(gè)多月的高溫密閉，因二氧化碳蓄積，下部空倉(cāng)內(nèi)氧氣含量下降。
2.從現(xiàn)場(chǎng)情況來(lái)看，空倉(cāng)內(nèi)密布鋼管、扣件、部分鋼筋等金屬物品，在高溫潮濕環(huán)境下氧化嚴(yán)重，消耗了一部分氧氣。
綜上所述，缺氧窒息是本次事故的直接技術(shù)原因。
五、事故原因
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從業(yè)人員進(jìn)入存在缺氧狀況的有限空間進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其他人員在現(xiàn)場(chǎng)狀況不明，未采取有效防護(hù)措施的情況下施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
（二）間接原因
1.舜欣勞務(wù)公司
?。?）安全教育不到位，管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，從業(yè)人員缺乏安全意識(shí)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，作業(yè)前未有效開(kāi)展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練，致使從業(yè)人員安全意識(shí)缺乏，應(yīng)急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；作業(yè)過(guò)程中存在從業(yè)人員無(wú)證上崗的情況。
?。?）安全生產(chǎn)管理制度缺失。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范①（下同）的要求，組織制定有限空間和缺氧作業(yè)相應(yīng)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案，督促消除事故隱患；未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)管理制度，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)。
2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項(xiàng)目部
?。?）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求組織制定和完善相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案并開(kāi)展演練；未有效開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備。
（2）安全生產(chǎn)管理不力。未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員無(wú)證上崗；未督促勞務(wù)公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未按照現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，有針對(duì)性地編制、審核施工方案②（下同）；對(duì)勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失管、失察。
3.隧道股份公司
未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范和有關(guān)通報(bào)③（下同）要求，督促下屬企業(yè)開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作。
4.建科管理公司
項(xiàng)目監(jiān)理工作不到位。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在從業(yè)人員無(wú)證上崗的情況失察；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在無(wú)拆模令進(jìn)行施工作業(yè)情況失管；在審核該工程施工方案時(shí)，未按照現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，提出有針對(duì)性的審核意見(jiàn)。
六、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.舜欣勞務(wù)公司
?。?）羅林，舜欣勞務(wù)公司架子工班組長(zhǎng)。未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)；安排無(wú)證人員從事拆模工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
?。?）王美權(quán)，舜欣勞務(wù)公司架子工副班長(zhǎng)。在現(xiàn)場(chǎng)情況不明的情況下，未能及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)人員盲目施救。對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。
（3）盧琦明，舜欣勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)施工員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安排作業(yè)前，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未有效開(kāi)展事故隱患排查工作；未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)；應(yīng)急處置能力薄弱，在現(xiàn)場(chǎng)情況不明的情況下，未能及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)人員盲目施救。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
（4）黃家萍，舜欣勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)管理員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足；對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在從業(yè)人員無(wú)證上崗情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
（5）馬玉祥，舜欣勞務(wù)公司安全員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。作業(yè)前未督促作業(yè)班組開(kāi)展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底；對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的從業(yè)人員無(wú)證上崗情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
?。?）尹永君，舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未有效開(kāi)展有限空間和缺氧窒息作業(yè)安全管理工作；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練；對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在從業(yè)人員無(wú)證上崗情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
?。?）徐浩平，舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未有效組織開(kāi)展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底工作；對(duì)舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
?。?）章劍校，舜欣勞務(wù)公司副總經(jīng)理，具體負(fù)責(zé)公司在上海地區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與安全管理。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練；對(duì)舜欣勞務(wù)公司項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
?。?）徐小美，舜欣勞務(wù)公司法定代表人、總經(jīng)理。舜欣勞務(wù)公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)履職不力。未能根據(jù)相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，及時(shí)組織制定本單位有限空間和缺氧作業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案。未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議舜欣勞務(wù)公司按對(duì)上述人員及其他相關(guān)人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門(mén)。
建議市安全監(jiān)管部門(mén)依法對(duì)徐小美予以行政處罰。
2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項(xiàng)目部
?。?0）朱漢良，虹橋污水處理廠項(xiàng)目部分管施工員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。對(duì)勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失管。未督促勞務(wù)公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全技術(shù)交底。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。
?。?1）倪佳銘，虹橋污水處理廠項(xiàng)目部安全主管。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。對(duì)勞務(wù)公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員未進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
?。?2）顧超，虹橋污水處理廠項(xiàng)目部總工程師。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，結(jié)合工地現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，有針對(duì)性地編制施工方案；對(duì)勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
（13）張峰，虹橋污水處理廠項(xiàng)目部分管生產(chǎn)副經(jīng)理。對(duì)項(xiàng)目部管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無(wú)證上崗，勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
?。?4）蔣岳成，虹橋污水處理廠項(xiàng)目部經(jīng)理。項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善項(xiàng)目部相應(yīng)的操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案并開(kāi)展演練；未認(rèn)真督促、檢查項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作，組織開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備；未能督促項(xiàng)目部管理人員認(rèn)真履職，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予撤職處分。
建議市安全監(jiān)管部門(mén)、市行業(yè)主管部門(mén)依法對(duì)蔣岳成等上述責(zé)任人員給予相應(yīng)的行政處罰或行政措施。
?。?5）沈尉，隧道工程公司市政建筑項(xiàng)目管理部經(jīng)理。安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，指導(dǎo)、督促項(xiàng)目部設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備；未有效督促項(xiàng)目部開(kāi)展安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)項(xiàng)目部未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在無(wú)拆模令施工及安全技術(shù)交底工作未有效落實(shí)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。
?。?6）施耀鋒，隧道工程公司工程部總工程師。安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，對(duì)施工方案審核不力，未能指導(dǎo)、督促施工單位和項(xiàng)目部按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。
?。?7）王禕，隧道工程公司工程部經(jīng)理。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，未能指導(dǎo)和督促項(xiàng)目部開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。對(duì)部門(mén)管理人員對(duì)施工方案審核不力情況失察；對(duì)項(xiàng)目部未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無(wú)證上崗和無(wú)拆模令開(kāi)展拆模作業(yè)情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。
?。?8）顧協(xié)華，隧道工程公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，完善公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，指導(dǎo)和督促項(xiàng)目部開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查；對(duì)項(xiàng)目部未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無(wú)證上崗和無(wú)拆模令開(kāi)展拆模作業(yè)情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。
（19）朱雁飛，隧道工程公司總工程師。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，對(duì)施工方案審核不力和項(xiàng)目部未有效開(kāi)展安全技術(shù)交底工作情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。
?。?0）趙峻，隧道工程公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全。對(duì)新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程；對(duì)相關(guān)職能部門(mén)及項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
?。?1）李波，隧道工程公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，作為隧道工程公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)履職不力。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)公司各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
建議市安全監(jiān)管部門(mén)依法對(duì)李波予以行政處罰。
?。?2）宋曉東，隧道工程公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)、法定代表人，負(fù)責(zé)隧道工程公司全面工作。未能督促企業(yè)相關(guān)部門(mén)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議上級(jí)管理部門(mén)給予通報(bào)批評(píng)。
建議隧道工程公司及上級(jí)主管單位，按照職工管理權(quán)限，對(duì)上述人員和其他相關(guān)責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門(mén)。
3.建科管理公司
?。?3）張邦建，建科管理公司土建總監(jiān)工程師代表。對(duì)施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)存在從業(yè)人員無(wú)證上崗的情況；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在無(wú)拆模令進(jìn)行施工作業(yè)的情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
（24）王永華，建科管理公司總監(jiān)理工程師。全面負(fù)責(zé)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作。在審核該工程施工方案時(shí)，未按照現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，提出有針對(duì)性的審核意見(jiàn)。對(duì)土建總監(jiān)理工程師代表履職不力情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。
建議建科管理公司按照職工管理權(quán)限，對(duì)上述人員和其他相關(guān)責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門(mén)。
建議市行業(yè)主管部門(mén)依法對(duì)張邦建、王永華給予行政處罰或行政措施。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.舜欣勞務(wù)公司
對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，作業(yè)前未有效開(kāi)展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；未配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.隧道工程公司
隱患排查治理制度不健全，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促勞務(wù)公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測(cè)、救援等設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3.隧道股份公司安全管理部
未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范和有關(guān)通報(bào)要求，督促下屬企業(yè)開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
建議隧道工程公司向上級(jí)主管單位作出深刻檢查。
建議隧道股份公司對(duì)公司安全管理部作出通報(bào)批評(píng)。
建議隧道股份公司向上海市國(guó)有資產(chǎn)管理委員會(huì)作出深刻檢查。
建議市安全監(jiān)管部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)對(duì)隧道股份公司給予約見(jiàn)警示談話。
建議市安全監(jiān)管部門(mén)、市行業(yè)主管部門(mén)依法對(duì)隧道工程公司、舜欣勞務(wù)公司分別給予行政處罰或行政措施。
七、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管控
相關(guān)職能部門(mén)要切實(shí)提高對(duì)有限空間施工作業(yè)的認(rèn)識(shí)，針對(duì)有限空間和缺氧危險(xiǎn)作業(yè)，按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，從風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、方案制定、危險(xiǎn)性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實(shí)、勞防用品配備等各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展全面排查，督促施工作業(yè)單位切實(shí)做到隱患排查整改“五落實(shí)”（責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案），采取針對(duì)性措施，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管控。
?。ǘ┞鋵?shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化自主管理
施工作業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。特別是勞務(wù)分包單位，要強(qiáng)化自主管理。要牢固樹(shù)立紅線意識(shí)，強(qiáng)化底線思維，采取各種方式開(kāi)展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果；要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)有效化解安全風(fēng)險(xiǎn)，確保企業(yè)主體責(zé)任體現(xiàn)在施工作業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)。
?。ㄈ┘訌?qiáng)教育培訓(xùn)，提高應(yīng)急能力
施工作業(yè)單位要結(jié)合自身生產(chǎn)工藝特點(diǎn)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育；配備必要的個(gè)人防護(hù)裝備和應(yīng)急救援裝備；制定針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展經(jīng)常性應(yīng)急演練，切實(shí)提高從業(yè)人員的應(yīng)急意識(shí)和自救互救能力，杜絕盲目施救。
紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查組
2018年11月27日
?、傧嚓P(guān)規(guī)程規(guī)范——《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》（GBZ/T206-2007）。
②施工方案——《虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)支撐體系安拆施工方案》
?、塾嘘P(guān)通報(bào)——《市安委會(huì)辦公司轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于近期因施救不當(dāng)導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大事故情況的通報(bào)》（滬安委辦〔2018〕26號(hào)）；《上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)密閉空間施工作業(yè)安全管理的緊急通知》（滬建質(zhì)安〔2018〕566號(hào)）。