各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：
??《楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理實(shí)施方案》經(jīng)2023年3月20日第八次局長辦公會(huì)和第八次局黨組會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。
??楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2023年3月28日
楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理實(shí)施方案
??為推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域事中事后監(jiān)管，促進(jìn)本區(qū)醫(yī)?；鸷侠戆踩褂茫鶕?jù)市醫(yī)保局《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》（滬醫(yī)保規(guī)〔2022〕10號(hào)）文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，現(xiàn)就我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以下簡稱“信用監(jiān)管”）制定實(shí)施方案如下。
??一、工作目標(biāo)
??落實(shí)市醫(yī)保局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價(jià)指標(biāo)，制訂《楊浦定點(diǎn)長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價(jià)指標(biāo)》，構(gòu)建轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障基金使用信用分類監(jiān)管機(jī)制。將信用監(jiān)管結(jié)果納入本區(qū)績效考核內(nèi)容。對失信主體采取增加檢查頻次、約談法人等管理方式，涉及嚴(yán)重失信行為的，依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領(lǐng)域失信懲戒對象名單，推動(dòng)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
??二、監(jiān)管對象
??轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦機(jī)構(gòu)、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。
??三、工作任務(wù)
??（一）積極推進(jìn)基金安全使用信用承諾。推動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在專項(xiàng)治理、履約考核、納保審批等環(huán)節(jié)開展信用承諾，強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用意識(shí)和社會(huì)監(jiān)督。核查發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承諾不實(shí)的，責(zé)令限期整改、在行政處理基礎(chǔ)上予以行政處罰，納入信用記錄并對外公示。2023年各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)集中簽訂《楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用承諾書》（附件1），2024年開始各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議新簽或續(xù)簽時(shí)，同時(shí)簽訂信用承諾書。
??（二）大力推進(jìn)信用分類管理。按照市醫(yī)保局統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合工作實(shí)際，對機(jī)構(gòu)信用狀況進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、挖掘、預(yù)警、監(jiān)測。將醫(yī)保日常、舉報(bào)、專項(xiàng)檢查事前、事中、事后機(jī)構(gòu)配合程度，納入信用評級(jí)，實(shí)現(xiàn)信用監(jiān)管資源科學(xué)配置。
??（三）統(tǒng)籌推進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)管和“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管。根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，下發(fā)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價(jià)指標(biāo)，明確監(jiān)管主體、監(jiān)管對象、監(jiān)管措施等內(nèi)容，依法依規(guī)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管。推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管全覆蓋，并與機(jī)構(gòu)信用分類結(jié)果相結(jié)合，提高發(fā)現(xiàn)問題能力。
??（四）加強(qiáng)嚴(yán)重違法失信名單管理。按照市醫(yī)保局《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》，依法做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違法失信名單列入、移出、公示和信用修復(fù)工作。
??四、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
??醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價(jià)是從機(jī)構(gòu)自律、履行協(xié)議、依法依規(guī)等方面對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的結(jié)果和醫(yī)保過程管理進(jìn)行評價(jià)（附件2、3）。
??五、推進(jìn)步驟
??（一）方案制定階段（2023年2月-3月）
??制訂印發(fā)本實(shí)施方案，針對信用監(jiān)管內(nèi)容對機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和宣貫。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)集中簽訂醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用承諾書。
??（二）整體評價(jià)階段（2023年3月—12月）
??各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照信用監(jiān)管指標(biāo)體系開展自主評價(jià)信用信息上報(bào)工作。區(qū)醫(yī)保局根據(jù)信用監(jiān)管指標(biāo)體系，結(jié)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管、自查自糾、專項(xiàng)治理、延伸審計(jì)、履約考核等工作情況，進(jìn)行整體信用監(jiān)管評價(jià)，統(tǒng)一進(jìn)行信息收集、上傳上報(bào)。
??（三）總結(jié)完善階段（2024年1月—2024年3月）
??區(qū)醫(yī)保局認(rèn)真研究分析信用監(jiān)管工作情況，評價(jià)評級(jí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)齊短板，通報(bào)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工作落實(shí)情況。建立健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管工作長效機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)控制度。
??六、結(jié)果評價(jià)
??醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價(jià)采用積分制，按照定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的信用積分排序,評價(jià)結(jié)果分為四級(jí)，從高到低依次為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。
??定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生信用評價(jià)指標(biāo)中規(guī)定的一票否決失信行為的，當(dāng)年度信用等級(jí)評為D級(jí)。
??各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，區(qū)醫(yī)保局以《楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理信用評價(jià)結(jié)果告知書》（附件4）形式下發(fā)。
??七、結(jié)果應(yīng)用
??（一）年度信用等級(jí)評為A級(jí)，通報(bào)表揚(yáng)，除必要檢查外，免于當(dāng)年度醫(yī)保檢查。
??（二）年度信用等級(jí)評為B級(jí)，完成當(dāng)年度醫(yī)保常規(guī)檢查。
??（三）年度信用等級(jí)評為C級(jí)，通報(bào)批評，進(jìn)行法人約談，列為重點(diǎn)預(yù)警監(jiān)管對象，當(dāng)年度完成2輪次醫(yī)保檢查。
??（四）年度信用等級(jí)評為D級(jí)，通報(bào)批評，進(jìn)行法人約談，列為重點(diǎn)監(jiān)管檢查對象，年度開展日常檢查、預(yù)警檢查、追蹤檢查、飛行檢查等多種方式監(jiān)督檢查。
??八、異議處理
??定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對其信用信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性有異議的，可在收到《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理信用評價(jià)結(jié)果告知書》后，5個(gè)工作日內(nèi)書面提出異議申請，區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在收到異議申請材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，作出是否更正的決定，并予以告知。情況復(fù)雜的可以延長，最多不超過30個(gè)工作日。
??異議處理期間，相應(yīng)信用信息記錄應(yīng)進(jìn)行異議標(biāo)注，但不影響該信用信息記錄的評分。
??九、修復(fù)辦理
??區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在受理信用修復(fù)申請后10個(gè)工作日內(nèi)，按照有關(guān)程序規(guī)定辦理，作出處理意見，情況復(fù)雜的可以延長，最多不超過30個(gè)工作日。
??區(qū)醫(yī)保局作出信用修復(fù)決定后，失信行為信用信息記錄不再列入信用評價(jià)范圍。
??十、工作要求
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要提高思想認(rèn)識(shí)，全面貫徹落實(shí)《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》文件，切實(shí)履職盡責(zé)，明確責(zé)任分工，確保信用監(jiān)管取得實(shí)效。
??（二）強(qiáng)化內(nèi)部管理。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行自我管理的主體責(zé)任，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任到人，認(rèn)真完成信用監(jiān)管各項(xiàng)工作，要建立健全醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)等內(nèi)部管理機(jī)制，規(guī)范服務(wù)行為。
??（三）加強(qiáng)宣傳曝光。加強(qiáng)信用監(jiān)管宣傳工作，強(qiáng)化各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員對規(guī)范、合理使用基金的“底線”“紅線”意識(shí)，以及誠實(shí)守信意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)。利用各種渠道對信用監(jiān)管結(jié)果進(jìn)行曝光，提升機(jī)構(gòu)守護(hù)醫(yī)保基金安全的主體責(zé)任。加大對管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、遵紀(jì)守法定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳力度，樹立先進(jìn)典型，營造轄區(qū)內(nèi)信用監(jiān)管知法守法的良好氛圍。
??十一、實(shí)施日期
??本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。2023年度為試運(yùn)行，2024年度正式運(yùn)行。
??附件：
??1.楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用承諾書
??2.楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價(jià)指標(biāo)
??3.楊浦區(qū)定點(diǎn)長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價(jià)指標(biāo)
??4.楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理信用評價(jià)結(jié)果告知書