關(guān)于印發(fā)《黃浦區(qū)長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作操作細(xì)則》的通知
各有關(guān)單位：
??經(jīng)區(qū)政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)將《黃浦區(qū)長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作操作細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??黃浦區(qū)醫(yī)療保障局
黃浦區(qū)發(fā)展和改革委員會
??黃浦區(qū)財政局
黃浦區(qū)衛(wèi)生健康委員會
黃浦區(qū)民政局
??2023年9月7日
黃浦區(qū)長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作操作細(xì)則
??為保證本區(qū)長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法》（滬府辦規(guī)〔 2021〕15號，以下簡稱《試點(diǎn)辦法》）、《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》（滬府辦規(guī)〔2022〕17號，以下簡稱《管理辦法》），制定本細(xì)則。
??一、申請受理
??（一）首次申請?jiān)u估的申請人，可由本人或監(jiān)護(hù)人、代理人（以下統(tǒng)稱“申請人”）通過社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心就近辦理，填寫《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估申請表》，并同時提交以下材料：1、身份證；2、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?；3、其他相關(guān)材料，并選擇意向服務(wù)機(jī)構(gòu)；重度殘疾等有特殊困難的老人，可由申請人通過政務(wù)服務(wù)平臺在線申請?jiān)u估。評估結(jié)論有效期滿，再次提出申請的，可通過政務(wù)服務(wù)平臺在線申請。
??（二）社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心進(jìn)行基本信息的錄入，長護(hù)險系統(tǒng)按要求對登記的申請人員進(jìn)行初次人員資質(zhì)核驗(yàn)， 對非長護(hù)險對象進(jìn)行必要告知。經(jīng)審核，對符合申請條件的予以受理，申請受理后打印《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估受理確認(rèn)表》，由申請人確認(rèn)受理信息；不符合申請條件的，由社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心將結(jié)果告知申請人。
??二、需求評估
??區(qū)醫(yī)保中心通過長護(hù)險系統(tǒng)，將需要評估的人員信息下發(fā)到街道對應(yīng)的定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)中，由評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行需求評估。
??（一）初次評估
??定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到需評估人員的相關(guān)信息后15個工作日內(nèi)完成評估工作，包括現(xiàn)場評估調(diào)查、錄入評估調(diào)查記錄、集體評審、出具評估結(jié)論等。上門進(jìn)行現(xiàn)場評估調(diào)查的評估小組不得少于2人，其中B類評估員不少于1名。上門評估時，原則上應(yīng)有評估對象的代理人或監(jiān)護(hù)人在場。
??1、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請信息后，根據(jù)《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》（以下簡稱“調(diào)查表”），完成現(xiàn)場評估調(diào)查，得出評估結(jié)論。
??2、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)將《調(diào)查表》的內(nèi)容錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)對提交的數(shù)據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)自動進(jìn)行評分，評分結(jié)果返回評估機(jī)構(gòu)以供參考。
??3、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)組織3人及以上小組對評估計(jì)分軟件初步確定的評估等級進(jìn)行集體評審，并將申請人評估結(jié)果在申請人所在居委或社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心等處進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督，公示期為7天。公示結(jié)束后，出具《長期護(hù)理保險護(hù)理需求評估報告》和《長期護(hù)理保險護(hù)理需求評估結(jié)果告知書》，并將告知書反饋至原申請受理的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。公示期間，如接到相關(guān)反饋，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行核查處理。
??4、社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心應(yīng)在收到告知書后的5個工作日內(nèi)告知申請人評估結(jié)果，由申請人確認(rèn)。
??（二）復(fù)核和終核評估（即評估異議處理）
??申請人對評估結(jié)果有異議的，可在收到評估結(jié)果之日起10個工作日內(nèi)，向其原申請?jiān)u估渠道提出復(fù)核申請。開展復(fù)核的評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果反饋至社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心，由社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心代為告知申請人。
??申請人對復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可在收到復(fù)核評估結(jié)果7個工作日內(nèi)，通過原申請渠道提出終核申請，由市衛(wèi)生健康委、市民政局確定的市級評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行終核評估。終核結(jié)果為最終結(jié)果。
??（三）期末評估
??評估結(jié)果有效期一般不超過2年。評估結(jié)果有效期屆滿前60天內(nèi)，申請人應(yīng)重新申請?jiān)u估，期末評估流程參照初次評估流程。申請人在原評估結(jié)果有效期內(nèi)申請期末評估的，評估期間繼續(xù)享受原長護(hù)險待遇。因個人原因超過評估結(jié)果有效期重新申請的，視作期末評估。
??（四）狀態(tài)評估
??申請人因3個月內(nèi)發(fā)生急診留觀或住院等情況而導(dǎo)致身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化的，可在評估結(jié)果有效期內(nèi)申請狀態(tài)評估。狀態(tài)評估不得重復(fù)申請，評估流程參照初次評估，評估期間繼續(xù)享受原長護(hù)險待遇。確有特殊情況需申請狀態(tài)評估的，由區(qū)醫(yī)保部門會同區(qū)民政、衛(wèi)生健康等部門或申請人所在街道進(jìn)行確認(rèn)。
??按照《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估結(jié)果修正工作指引》（滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2022〕35號）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政部門按照各自職責(zé)，主動發(fā)現(xiàn)并排摸確認(rèn)的評估對象，可組織安排進(jìn)行狀態(tài)評估，重新確定失能等級。評估對象應(yīng)配合接受狀態(tài)評估，并按狀態(tài)評估等級享受長護(hù)險待遇。
??三、護(hù)理服務(wù)
??對于申請居家上門照護(hù)的服務(wù)對象，區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）將其信息通過長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)（以下簡稱“信息系統(tǒng)”），通知提供居家上門照護(hù)的相關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評估報告有效后的5個工作日內(nèi)制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)。
??對于申請養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)對象，區(qū)醫(yī)保中心將其信息通過信息系統(tǒng)通知提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。對于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評估報告有效后的1個工作日內(nèi)為其制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)；對于尚未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定的先后順序，接受服務(wù)對象入住。
??（一）制定護(hù)理計(jì)劃
??居家上門照護(hù)：定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評估等級，按照長護(hù)險護(hù)理服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，由執(zhí)業(yè)護(hù)士、中級及以上養(yǎng)老護(hù)理員或具備2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）初步制定服務(wù)計(jì)劃，并指定護(hù)理服務(wù)人員當(dāng)面向服務(wù)對象或家屬征詢意見。首次征詢意見的護(hù)理服務(wù)人員必須是服務(wù)計(jì)劃制定者本人。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理質(zhì)控小組，進(jìn)行集體討論，并結(jié)合征詢意見確定服務(wù)計(jì)劃，形成《長期護(hù)理保險服務(wù)計(jì)劃表》，并將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)。
??養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)：對于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評估報告有效后的1個工作日內(nèi)為其制定服務(wù)計(jì)劃，并錄入系統(tǒng)。
??（二）安排護(hù)理服務(wù)
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在確定服務(wù)計(jì)劃后，安排有資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理服務(wù)，并由服務(wù)對象、家屬或監(jiān)護(hù)人簽字認(rèn)可。原則上對同一服務(wù)對象，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)相對固定。
??（三）服務(wù)確認(rèn)和護(hù)理訪護(hù)
??服務(wù)對象在接受護(hù)理服務(wù)后，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)如實(shí)填寫護(hù)理記錄，并由服務(wù)對象確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間等相關(guān)信息。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月（自然月，下同）匯總形成《長期護(hù)理保險服務(wù)確認(rèn)報告》，并于次月1日至5日（遇國定節(jié)假日順延）向區(qū)醫(yī)保中心提交。
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期安排工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員詢問服務(wù)對象，依據(jù)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等客觀記錄訪護(hù)評價，形成《長期護(hù)理保險護(hù)理訪護(hù)評價報告》，并錄入信息系統(tǒng)。
??（四）護(hù)理服務(wù)計(jì)劃變更
??服務(wù)對象的評估等級發(fā)生變化，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)制定新的服務(wù)計(jì)劃并錄入系統(tǒng)。服務(wù)對象因病情或身體機(jī)能發(fā)生輕微變化、未經(jīng)狀態(tài)評估，或經(jīng)狀態(tài)評估后護(hù)理需求等級未發(fā)生變化，須調(diào)整原服務(wù)計(jì)劃的，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)及時向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出，由護(hù)理質(zhì)量控制小組審核確認(rèn)后，方可對原服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行變更并錄入系統(tǒng)，安排護(hù)理人員提供護(hù)理服務(wù)。
??（五）護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)變更
??護(hù)理服務(wù)對象因本人需要（限居住地變更）或與提供護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商后，可申請變更定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；在提出變更申請前，需完成與原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，并由原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)中完成相應(yīng)操作。
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在接收由其他定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的服務(wù)對象時，應(yīng)確認(rèn)該服務(wù)對象的評估有效期及原服務(wù)計(jì)劃，做好與原護(hù)理服務(wù)計(jì)劃的銜接。
??（六）護(hù)理服務(wù)暫停
??護(hù)理對象因患病住院、外出等原因，需暫停護(hù)理服務(wù)，應(yīng)及時告知定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報《暫停（或終止）長期護(hù)理保險服務(wù)的說明》。
??若護(hù)理對象出現(xiàn)上述原因需暫停服務(wù)但未主動說明，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時通知服務(wù)對象書面報告定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行上述操作。
??如在評估有效期內(nèi)暫停原因消除的，護(hù)理服務(wù)對象可向原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請恢復(fù)護(hù)理服務(wù)。由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)向區(qū)醫(yī)保中心提出申請，并經(jīng)同意后繼續(xù)為護(hù)服務(wù)對象提供護(hù)理服務(wù)。
??服務(wù)對象因住院暫停居家上門照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)護(hù)理服務(wù)，出院后仍需護(hù)理服務(wù)但評估有效期已滿的，應(yīng)重新申請?jiān)u估。
??暫停護(hù)理服務(wù)期間，評估有效期不予順延。
??（七）護(hù)理服務(wù)終止
??服務(wù)對象因到外省市、國外定居或因病去世等原因終止服務(wù)，或其評估有效期屆滿后未按要求提出期末評估的，其長護(hù)險服務(wù)支付待遇終止。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過信息系統(tǒng)上報《暫停（或終止）長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)的說明》。
??四、結(jié)算
??根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險結(jié)算辦法（試行）》（滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2022〕4號）的要求進(jìn)行申報結(jié)算。
??本細(xì)則自2023年10月10日起施行，有效期至2028年10月9日。